神外前沿讯，在今年两会期间，国家卫健委提出要提高县医院医疗服务水平，要使肿瘤、心脑血管和神经内外科等方面，农民90%的疾病都能够在县医院得到解决。

脑卒中是目前国人的头号死因，其中的颅内动脉夹闭手术，县级医院神经外科是否应该有能力开展，是否能常规开展，一直存在争议。

在近期举行的2019华山脑胶质瘤学习班（会议详见此）期间，中华医学会神经外科分会候任主委、复旦大学附属华山医院副院长毛颖教授，于华山西院办公室接受了神外前沿新媒体的访问。

毛颖教授认为，无论动脉瘤夹闭还是血管吻合（俗称搭桥）手术，未来县级医院脑血管病的神经外科医生都应该能够掌握，这是脑血管病神外医生的基本功之一，否则对于接受手术治疗的病人来说就是不公平的。当然，搭桥手术在逐渐普及开来之后，目前需要警惕的倒是“滥用”。

对于烟雾病手术，毛颖教授认为这是一个需要严格做好术前评估和掌握手术指征的手术，“医生能够判断在何种情况下不做手术，更加重要”。

以下是访谈实录：

神外前沿：您是中华医学会神经外科分会的候任的主委，对于一个县级医院来说，是不是能开展动脉瘤夹闭，您是怎么看的？

毛颖：我本身是做脑血管专业的，现在大家都把动脉瘤夹闭作为一个非常高的手术。实际上我最早在日本学习的时候，动脉瘤夹闭手术是日本一个高年资住院医所必须具备的技术和水准。

为什么要这样做呢，主要是颅内动脉瘤来得非常凶险，必须要在急诊环节及时进行处理。所以我觉得，如果是一个县级医院，将来是要有能力开展动脉瘤夹闭手术。

当然，医生必须要经过合格的培训，这个培训可能需要在一些大型的中心里，经过很多病例的观摩。甚至在分级诊疗中，让高一级医院里的医生去带着他进行夹闭手术。

神外前沿：颅内动脉瘤夹闭手术，能够独立开展的技术标准是什么？

毛颖：国外有文献报道，对于一个有过50例的颅内动脉瘤夹闭临床实践经历的医生来说，他实际上是能够做到相对安全的夹闭。当然，如果达不到这个数据，那是不可以在病人身上尝试的。这时就需要有上级医院的医生来带你手术。

所以我同意医生应该要流动，比如说华山医院的医生，我是鼓励他们到其他医院去开展这样的手术，一方面是培训当地的医生，另外一个将来我们希望形成一个分级诊疗的模式。

这些急诊的病人不需要往华山送，而是应该是留在当地，但华山能够做培训基地并且提供指导和帮助，将来成为last adjudicator(最后的审判者)。

神外前沿：一个县级医院的神外主任对我们说，他们目前能够常规开展动脉瘤夹闭，但是搭桥还做不了，我不知道血管搭桥手术，您觉得应该普及到什么程度，而且您还好像还反对搭桥的滥用？

毛颖：从一个神经外科医生，尤其是脑血管外科医生的角度来说，搭桥是一种临床技术水准高的象征。也就是说，如果能够在这样一个精细的情况下，做到血管吻合，实际上体现了术者的手术技巧达到一定的高度，这是毫无疑问的。

但是我个人觉得，血管搭桥不是一个新技术，实际上是显微外科的发展过程中，我们外科医生所需要掌握的非常基本的技巧。

那既然掌握了这个技巧，我就一直说，如果你手里面有把锤子，你看什么都像钉子。这句话我觉得非常深刻的体现了目前我们在搭桥技术当中的问题。

我们现在做了很多的学习班，让很多的全国年轻的医生或者各个级别医院的医生都能够学会这个技术。但是我觉得应该告诉所有医生，搭桥对每个医生来说都应该会，是一个能够普及的技术，而不是一个高深的技术。掌握之后在手术中，当需要利用这个技术时就可以用上，但不是说所有的病人都可以或都需要做搭桥。

神外前沿：您觉得县级医院应该开展这个技术么？

毛颖：我觉得如果你准备做脑血管外科的医生，就必须要掌握这个技术。这样对于病人来说是公平的，因为术者在手术当中或多或少，或者在整个职业生涯当中，都可能碰到血管破裂的情况。这时候如果不会搭桥，只有做孤立，只有把血管阻断，但这对病人来说是不公平的。所以我一直强调，只要是做脑血管外科的医生，就必须会搭桥手术，这是个人基本的技能。

烟雾病

神外前沿：脑血管病中的烟雾病越来越受到关注，请问未来的临床和研究方向？

毛颖：第一，是烟雾病还是烟雾病样的改变，这首先要我们每个医生在临床诊断前，一定要明确地搞清楚。因为我们现在看到很多的疾病实际上是一种烟雾病样改变，而不一定是烟雾病。所以，我觉得在治疗之前必须要非常慎重而合理的评估，包括血管形态评估、血流代偿评估等。将来

第二，烟雾病的分为两种，出血型和缺血型。出血型目前疗效不明确，这是我明确讲过的，即使用搭桥的方法，疗效也不明显。但是缺血型烟雾病患者，用搭桥的方法治疗效果还是非常好的。我还是强调，将来我们要给病人合理的评估，确保让病人在手术中获益。

烟雾病的血管本身是在疾病发展过程当中缓慢进展出来的，所以我觉得在这个过程当中一定要严格掌握手术指征。

神外前沿：烟雾病的基因研究和治疗前景？

毛颖：基因治疗我觉得，还非常遥远，因为烟雾病本身作为一个综合症，目前我们对其基因改变或者是相关基因了解不多。当然现在知道有几个基因相关，但这些基因实际上只是在血管的成形过程当中起到了重要作用，而不能把这几个基因作为我们治疗的靶点，这和脑胶质瘤不一样。

我更觉得烟雾病的治疗，未来能够让脑血流储备提高或者让脑血流增加的药物研发，可能会有帮助。或者对一些免疫机制研究有更多的突破以后，我们对烟雾病了解更多以后，我们才能有更好的治疗方法。

目前来说，我觉得唯一的办法还是让血流重建，这是一个最实际也最直接的方法。

神外前沿：还有大家比较关注的小孩的烟雾病。如果低于某个年龄是不是就不能进行手术？手术的指征如何把控？

毛颖：我们前面也在很多的文章中提出来这一点，小孩的烟雾病和成人的烟雾病，实际上致病机制是不太一样的。在一定年龄的小孩，作间接的贴敷手术，效果是等同于直接血管搭桥的，这是非常明确的。

那有的人会说我能做小孩的，在这么小的血管上面进行搭桥缝合，但我要强调的是“能做的不一定是应该做的”。

在我自己的工作经验当中发现，小儿烟雾病如果已经有缺血症状，我觉得要积极一点治疗，而且治疗的效果是非常好的，贴敷就可以。但这只是我个人的观点，目前还没有循证医学的证据给大家。

我觉得将来如何实现烟雾病治疗的规范化，是我们很重要的工作，这就是天坛和华山要做的事情。我们要做出标杆，给出大家可信的数据。我们现在也是希望将来华山和天坛能有更好的合作，然后把病历累积起来。

神外前沿：为什么目前全国搞烟雾病的外科医生这么少呢？

毛颖：烟雾病本身的病例不是很多，很多就是烟雾病样的改变。我觉得现在搞烟雾病也不少，这些医生就够了。因为烟雾病并不像其他的急性病，烟雾病是在一些中心里面，经过一个正规化的评估以后，再看手术是否比较合适。

上周我有个病人，评估以后，发现他的血流动力学、血流代偿都非常好的。我就明确告诉他不要手术，直接观察就可以了。真正的医生并不是说知道怎么做，而是在什么时候能够说这个病不需要做手术。是要付出很大的代价和要有非常好的学习背景和经验才能说出这句话。