科室的创始人、老主任史玉泉教授于昨日凌晨永远离开了我们。在整理史老的学术贡献时，我再次阅读了发表在1984年《中华神经精神科杂志》上《脑动静脉畸形分级标准的建议》和1986年Journal of Neurosurgery上“A proposed scheme for grading intracranial arteriovenous malformation”，两篇提出“史氏分级”的论文。这两篇有关脑动静脉畸形（AVM）手术风险评估的文章，是我们从事脑血管外科工作的医生的必读内容。而今天，与其说是阅读文献，不如说是希望从文字中寻觅和体验史老在那个年代开拓的勇气和艰辛。在史老的诸多历史贡献中，“史氏分级”是其中特别的代表——一个在现代中国临床医学中极为珍贵的，被国际认可、并用中国学者命名的分级系统。而我作为在史老开创的科室里成长的脑血管外科医生尤为自豪。
上世纪九十年代后期，当我从上医来到华山医院神经外科学习的时候，史老已经退休多年，除了参加门诊外，很少来到临床一线。所以非常遗憾，我们这一代人除了经常听到师兄们口中史老的传奇故事，其实很少有机会亲身感受他对我们的教诲。
对史老成就的最早认识来自于科室简陋的实验室所陈列的脑AVM标本（图1），这些一个个排列着的不同类型的红蓝交错血管结构的标本，是我对神经外科具体疾病最早的直观认识，也点燃了我学习神经外科的热情和信心。在此之前，同大多数医学生一样，由于忌惮极端复杂深奥的神经系统解剖和病理生理知识，我一直没有信心在一个我认为无法认知的领域里去从事治病救人的工作。而这些看似普通的AVM标本改变了我的想法：这些复杂的疾病是如此的直观，它有着清晰的结构，似乎可以感受到血液的流动和变化，它们应该是可以被驾驭的。对于AVM粗浅的认识带我走进了神经外科的大门，而认识到史老这项工作的珍贵价值是在工作很多年以后的事了。事实上，这些当时在我看来和学校解剖教研室里陈列的各种类型教学标本别无二致的AVM模型，在后来几乎走遍了世界上所有顶级神经外科中心后，也没有发现有其他人能做得出来。而“史氏分级”正是在艰苦的临床实践和这些AVM立体标本的制作过程中逐渐形成的。
图1. 史教授指导陈衔城老师制作的人脑AVM标本。
而当进入临床以后我才发现，AVM这个史老所呈现给我们的具有清晰结构的疾病，其实是神经外科最难驾驭的顽症之一，只有极少数经验丰富的教授才能通过手术切除来治愈它。（图2）不同于多数的脑瘤手术，AVM手术时而风平浪静，时而惊涛骇浪，术中突然出现的猛烈出血是神外手术室里发生最多的惊险场景。难以控制的出血不仅将患者带入险境，对术者也是极度的心理和体力考验。因此，AVM手术每次都吸引最多的各地进修医生观摩学习，而我即便在人缝中也能感受到这种疾病的可怕之处。我时而会想，当时间再往前推20年，在没有当下这些先进的辅助技术，如高清DSA、术前栓塞、导航，连CT、磁共振，甚至一把精细的双极电凝镊都缺乏的年代，史老是如何带着他的同事和学生们挑战这样高风险的手术的，这是怎样的信念和勇气在推动着呢？
图2. “史氏分级“的创立者：史玉泉教授和陈衔城教授实施AVM手术。
翻开“史氏分级”的论文，看到的仿佛是对历史的纪念，它像一座丰碑，记录着艰苦卓绝的光辉岁月。史氏分级总结了从1979年-1985年100例各型AVM的切除效果，其中高级别35例，总体预后良好率86%；而与它在JNS上同期发表的“Spetzler-Martin分级”同样总结的是100例效果，其中高级别33例，总体预后良好率86%，两组数据几乎完全一致。（图3）难以想象，我们的前辈是如何在那个条件极度艰苦而又百废待兴的年代，用这么短的时间挑战神经外科最凶险的疾病，并且将它的治疗效果迅速提升到国际一流水平的。这些深藏在心中的疑问，已经无法从史老口中找到答案。
图3. 1984年发表在《中华神经精神科杂志》（上）、1986年发表在Journal of Neurosurgery上的“史氏分级”（中）和“Spetzler-Martin分级”（下）论文。
后来从陈衔城老师的讲述中了解到，早在上世纪六七十年代，科里已经开展AVM的切除手术，然而这种不加风险区分的手术，加上条件的限制，死亡率高达10-20%。在这个阶段，指导AVM手术风险评估的方法几乎是空白，直到1977年Luessenhop和Gennarelli首次提出分级概念，遗憾的是此分级只关注畸形团供血动脉的来源和数量，对于评估AVM真正的手术风险显然存在很大偏差。史老在这种几乎无据可循的岁月里，根据自己的实践总结，但又不仅仅拘泥于个人经验，归纳出决定AVM手术风险的四大因素——畸形团大小、位置、供血动脉和引流静脉形式，在此基础上将AVM分成I、I-II、II、II-III、III、III-IV、IV七个级别。从他的实践中，I—II-III级都具有非常好的预后，III级的神经功能障碍率为20%，主要并发症集中在III-IV级和IV级，而其中IV级因风险过大被定义为不适合手术的级别。
“史氏分级”是当时对AVM手术风险分析最为全面、分型最为客观的分级系统。相比而言，Spetzler的手术效果与之相当，但“Spetzler-Martin分级”只关注了畸形团大小、位置和引流静脉，而忽视了供血动脉来源和数量对于手术风险把控的重要性。在实践中，供血动脉的影响是显而易见的，手术中争取对主要供血动脉的早期控制是关键策略之一，很多术中难以控制的出血都与无法切断位于深部的主要供血动脉有关。史老与陈衔城教授在随后的1987年，同样发表于JNS上的一组关于丘脑基底节区AVM的病例，再次显示了供血动脉的重要性。治疗这些位于深部重要区域的AVM，术中最困难的是对于脉络膜前动脉和豆纹动脉供血支的处理。Spetzler-Martin分级忽视供血动脉的缺陷也被后续的不少文献诟病，还衍生出一些它的补充分级、改良分级等。供血动脉的重要性在之后的技术革新中也得到证明，近年来术前栓塞和复合手术技术的出现大大提高了治疗的安全性，而这些技术无非就是帮助我们提前控制了手术难以控制的供血动脉。（图4）从这个角度来看，术前栓塞降低的手术风险在“史氏分级”中可以体现，但“Spetzler-Martin分级”无法显示。
图4. 华山医院神经外科复合手术室，提高了AVM手术治疗的安全性。
“史氏分级”和“Spetzler-Martin分级”这两篇1986年背靠背发表在JNS上、对于AVM手术具有划时代意义的论文，具有同等重要的学术价值。尽管在之后的多数英文文献和书籍中，仍然更多偏向于使用“Spetzler-Martin分级”，但是在《Youmans神经外科学》以及近期Michael T. Lawton主编的《Seven AVMs》等主流的教科书中均会引用“史氏分级”作为重要的AVM分级系统。西方人将他们偏爱“Spetzler-Martin分级”的原因解释为更为简便，而“史氏分级”相对复杂。但从实践来看，“史氏分级”的客观性、准确性、完整性应在“Spetzler-Martin分级”之上。我们有理由相信，在如今复合手术切除AVM的理念逐步被建立的过程中，“史氏分级”系统将重现其重要的临床价值和历史意义。
“史氏分级”是在我们国家神经外科仍然落后、物质条件非常艰苦的年代总结提出的AVM手术风险评估系统，指导了全国神经外科对于这一疾病的规范治疗，照亮了为征服这一顽症而摸索前进的道路，从而挽救了无数患者的生命。然而，仅仅理解“史氏分级”的临床价值是远远不够的。史老在我国现代神经外科处于启蒙的年代，从疾病治疗的实践中找出规律，最终形成客观、可量化的治疗评估体系。这种从实践中挖掘客观规律，而不只拘泥于个人经验的做法是现代临床研究应有的方法学。正是史老所开创和启蒙的这种方法学，才得以使中国神经外科医生丰富的实践经验得以总结升华，并被国际学界所接纳和认可。从这个角度来讲，像“史氏分级”这样的成就，教会了中国神经外科医生同现代神经外科交流的语言。而这些方法学和语言就像一块块阶石，铺就了中国神经外科迈向世界殿堂的征程。
特别感谢周良辅院士、陈衔城教授提供的部分历史素材和内容审校。
[ 作者介绍 ]
朱巍，教授，博士生导师
复旦大学附属华山医院神经外科总院执行主任、神经外科第二党支部书记
国家“万人计划”领军人才、上海市“优秀学术带头人”、上海市“科技启明星”、上海市“科技启明星”跟踪计划、上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖获得者、上海市卫生系统“百人计划”、“医苑新星”、复旦大学“名医工程”获得者
上海市医学会神经外科副主委、中华医学会神经外科分会脑血管外科专业组副组长
