顾宇翔教授：唤醒麻醉下左额AVM切除术

目前，脑动静脉畸形（AVM）的治疗方法包括手术切除病灶、放射外科治疗、血管内介入和保守治疗，以及几种方式的联合治疗。各种方法均有一定的优势和缺点，在并发症发生率、病死率、手术效果和治愈时间等方面差异较大。由于AVM手术出血风险高，功能区AVM是否采用唤醒麻醉一直是国内神经外科领域探讨的热点与难点问题。我们选择功能区一些比较小的、风险可控的AVM进行唤醒麻醉的探索，为这一技术在AVM手术中的应用提供了依据。

病史简介

本例患者为一名12周岁的女性患者，因1月前突发脑出血发现左侧额叶动静脉畸形。畸形血管团供血动脉细小，介入治疗几乎无法处理，开颅手术成为首选。由于患者畸形血管团临近Broca's区，且术前患者曾出现失语及右侧肢体偏瘫、麻木等症状，术中若操作不当，术后极易出现运动性失语，甚至瘫痪，严重影响患者术后生存质量。反复评估患者情况后，决定于电生理监测及神经导航下，行唤醒麻醉下AVM切除术。

诊疗经过

与传统全身麻醉下手术相比，清醒开颅术能实现更大范围的病灶切除、更少的神经功能受损、更短的住院时间以及更长的术后生存，从而改善患者预后。术中患者在复旦大学附属华山医院麻醉科首创的气道管理新技术的“安全护航”下接受中度镇静、全程保留自主呼吸，并在需要的时候可随时被唤醒。通常通过提前10～15分钟开始停用麻醉药物、从而使病人在预期的时间达到完全而彻底的“高质量清醒”。

手术在华山医院复合手术室进行，由顾宇翔教授主刀，邓萌副教授担任主麻。将术前得到的结构和功能图像信息融入神经导航，确定手术入路、定位目标区域。使用罗哌卡因做头皮神经阻滞麻醉和切口局部浸润麻醉。逐层分离皮瓣，剪开硬膜，告知麻醉科医生可开始唤醒病人。术中利用图片识别、皮质电刺激等定位患者语言功能区，刺激全程密切观察病人的反应。沿AVM边界逐步分离畸形团。离断并切除AVM底部发的两支供血动脉，最后切断畸形团引流静脉。术中多次唤醒患者，确保患者语言功能正常。术后患者恢复良好，无任何神经功能障碍。

经验体会

作者认为，术中利用神经导航、脑唤醒麻醉再配合术中神经电生理检测，可在保留重要功能结构的前提下，最大安全范围内切除功能区的AVM，尽可能的减少患者因手术造成的功能损伤，极大的提高患者术后的生存质量。